Основные принципы курортного лечения больных ревматизмом с минимальной степенью

Внимание! Наш сайт предоставляет исключительно справочную информацию и только для ознакомления. У всех препаратов и рекомендаций имеются противопоказания. Если вы испытываете недомогание обратитесь в лечебное учреждение, к квалифицированному специалисту.

Внимание! Статья предназначена для студентов медицинских ВУЗов и врачей.

В проблеме ревматизма еще много вопросов, не получивших своего разрешения и до настоящего времени. Наиболее неотложными из них, требующими глубокого изучения являются вопросы профилактики и терапии латентных и вялых форм ревматизма. Известно, что в настоящее время такие формы болезни, получившие по предложению А. И. Нестерова название ревматизма с минимальной активностью, составляют 60-80% всех вариантов течения ревматического процесса. Они чаще всего приводят к развитию пороков сердца, кардиосклероза, к патологическим изменениям общей и иммунологической реактивности, к нарушению адаптационно-трофических трофических процессов в организме, обусловливая нетрудоспособность и инвалидность людей в цветущем и наиболее работоспособном возрасте. Между тем применяющиеся многочисленные антиревматические лечебные средства не могут пока претендовать на роль радикальных, и лечение этой категории больных до настоящего времени остается, как правило, малоэффективным.

Все это обусловливает необходимость всестороннего изучения существующих и изыскания новых эффективных методов лечения больных ревматизмом с минимальной активностью процесса.

Среди лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных болезнью функций организма и, следовательно, на предупреждение повторных приступов заболевания у больных ревматизмом в неактивной фазе, важная роль принадлежит курортным факторам (А. И. Нестеров М А. Ясиновский, С. Р. Татевосов, М. В. Коханович, В. В. Гук и др). Применение же курортного лечения, включающего и бальнеологические факторы, при активном течении ревматического процесса остается дискутабельным. В существующих официальных показаниях для направления больных на курорты ревматизм в активной фазе все еще противопоказан для санаторно-курортного лечения.

Благодаря достижениям последних лет в области ревматологии медицина обогатилась методами диагностики не толь ко активности ревматического процесса вообще, но и степени ее. Это создает возможность дифференцированного подхода к назначению лечебных комплексов, включая и курортные факторы, больным ревматизмом в зависимости от степени активности процесса.

Грязевые процедуры

Следует отметить, что Н. Д. Стражеско еще в 1935 году в своей монографии «О ревматизме» настойчиво рекомендовал лечение больных ревматизмом на ревматологических курортах (Евпатория, Саки, Одесса), считая, что грязевые процедуры этих курортов не только успокаивают боли, но способствуют рассасыванию воспалительных экссудатов, ревматической гранулематозной ткани и десенсибилизируют организм.

Нетрудно понять, что высказанные Н. Д. Стражеско положения относятся к больным с латентным и вялым течением процесса, соответствующим, согласно современной классификации ревматизма, 1 и 2 степени активности. К такому же выводу пришел и профессор Пизани (Флоренция), сообщивший на IV антиревматическом конгрессе в Риме, что, по его наблюдениям, «грязелечение тонизирует ревматическое сердце и иногда останавливает развитие эндокардита». Об аналогичном рассасывающем влиянии грязелечения на выпоты и отложения в мышце сердца и клапанах — в свежих случаях ревматизма или тонизирующем действии — в старых пишут К. А. Дрягин и П. С. Попцова (1936 г.).

Терапия

Приведенные выше положения, а также хороший терапевтический эффект, полученный нами от применения курортных факторов больным, у которых лишь на курорте был диагностирован ревматизм с латентным и вялым течением процесса, еще десять лет тому назад побудило нас начать дальнейшие всесторонние наблюдения над эффективностью курортного лечения данной категории больных. При этом, соблюдая принцип индивидуального подхода к больным, мы сообразовывались с характером и формой ревматического процесса, состоянием функций сердечно-сосудистой системы, с чувствительностью и функциональной способностью нейроэндокринной системы, общей и иммунологической реактивностью. К настоящему времени нами, сотрудниками нашей клиники (В. П. Померанцев, Р. Ф. Гавалова, О. А. Волкова, Ф. К. Яровой, В. М. Забашта, А. М. Алексейчук), а также врачами курортов (А. А. Мельников, М. Н. Угнивенко, С. Я. Кобринская, С. Ф. Ржехин, А. П. Рендель, А. М. Ильин, Н. П. Дриневский, В. М. Клименко), проведены длительные всесторонние наблюдения за 2305 больными ревматизмом с минимальной степенью активности процесса, лечившимися на курортах Евпатории, Саки, Феодосии. Результаты обобщений этих наблюдений мы и приводим в данном сообщении.

Известно, что до настоящего времени нет абсолютных и достоверных критериев для диагностики минимальной степени активности ревматического процесса, поэтому в наших наблюдениях мы основывались на результатах тщательного изучения клинической картины заболевания, а также на учете данных лабораторных, биохимических, иммунологических и инструментальных методов исследования.
Клиническая симптоматика у этих больных, как правило, была представлена скудно и характеризовалась неспецифичностью симптомов. Из жалоб чаще всего встречались общая слабость, повышенная утомляемость, ноющие или колющие боли в области сердца, сердцебиение и одышка при значительной физической нагрузке, полиартралгия, появляющаяся или усиливающаяся при изменении погоды.
При объективном обследовании у большинства больных обнаруживалась субфебрильная температура, бледность кожных покровов, часто хруст при движениях в крупных суставах, особенно нижних конечностей.

В 85% случаев констатировано наличие клапанных пороков сердца, из которых в 76, 5% —недостаточность митрального клапана, в 8% — недостаточность последнего в сочетании со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия и в 0, 5% случаев—комбинированный митрально-аортальный порок. У 10% больных отмечалось нарушение кровообращения 1 степени. Характерным для этих больных являлось лабильность пульса и кровяного давления. Изменения ЭКГ, обнаруженные в 61 % случаев, выражались в синусовой тахикардии и аритмии, отклонении электрической оси сердца влево, снижении вольтажа зубцов, расщеплении желудочкового комплекса, удлинения интервала Р—Q, деформации зубца Т и смещении интервала S — Т. У значительной части больных обнаружено достоверное замедление скорости кровотока, у 30% оказался уменьшенным минутный и систолический объемы крови, увеличено периферическое сопротивление. В 10% случаев наблюдалось удлинение фазы изометрического сокращения и фазы напряжения сердечного цикла, снижение амплитуды высокочастотных колебаний 1 тона на ФКГ. Все это указывает на нарушение сократительной способности миокарда и наряду с клиническими данными позволяет думать о наличии у этой группы больных выраженного кардита.

Наряду с этим, у большинства больных обнаружены выраженные нарушения функции вегетативной нервной системы. У части из них выявлен хронический ревматический энцефалит с диэнцефальным синдромом преимущественно сосудистой и ненро-эндокринной формы (О. М. Коханович).

Что касается лабораторных, биохимических и иммунологических исследований, то умеренно выраженный лейкоцитоз обнаружен в 12%, ускоренная РОЭ—в 28%, почти у половины больных констатирован ареактивный и гипореактивный тип ФРОЭ. У половины больных отмечена диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов и увеличения глобулинов. У трети больных оказалась нарушенной проницаемость капилляров по пробе Нестерова. У половины больных имело место повышение цифр ДФА-реакцни, серомукоида и сиаловой кислоты и у 87% — нейраминовой кислоты. У 32% больных обнаружен С-реактивный белок, у половины больных увеличено количество фибриногена и у 80% — церулоплазмина. Умеренное повышение титров анти стрептококковых антител обнаружено у половины больных, у части из них выявлен дефицит гепарина, повышение толерантности плазмы к гепарину и повышение гистамина крови, а также увеличение содержания аутоантител, специфичных к тканям сердца, суставов. Все указанные изменения были выражены, как правило, нерезко.

Анализ результатов обследования больных позволил диагностировать у них минимальную степень активности ревматического процесса с наличием слабо (не четко) выраженного кардита.

Большим проводилось комплексное медикаментозно-климатобальнеологическое лечение, предусматривающее воздействие на различные патогенетические звенья ревматического процесса. Из медикаментозных средств назначались аспирин, пирамидон, бутадион, а у части больных—гормональные препараты (кортизон, преднизолон), поливитамины, при показаниях— антибиотики. Больным с выраженными вегетативными расстройствами в комплекс лечения включался гальванический воротник с 10% раствором салицилового натрия.

Почти все больные, лечившиеся на евпаторийском курорте, пользовались ваннами евпаторийской термальной минеральной воды, а часть из них—термальными ваннами, обогащенными кислородом (температуры 35—36°, продолжительностью 8 — 15 минут, на курс лечения 12—14 ванн). У 317 больных в лечебный комплекс включались местные грязевые аппликации температуры 38—40°, продолжительностью 8—10 минут, 10—12 процедур на курс лечения. Все эти процедуры обязательно сочетались с климатолечением. Больные с резко выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы и нарушением кровообращения пользовались только климатотерапией. Все виды климатобальнеолечения проводились по строго щадящей методике. По показаниям производилась санация носоглотки, полости рта и других очагов инфекции, а также дегельминтизация.

Лечение обычно не вызывало побочных явлений и возникновения резкой бальнеологической реакции и в большинстве случаев приводило к значительному улучшению общего состояния. У подавляющего большинства больных исчезли или уменьшились предъявляемые до лечения жалобы, нормализовалась температура тела. Значительно улучшился состав крови повысился гемоглобин, исчезли лейкоцитоз, моноцитоз и нормализовалась РОЭ и ФРОЭ. В 79% случаев снизилась до нормального уровня проницаемость капилляров-соединительнотканных структур. У большинства больных отмечена нормализация или явная тенденция к нормализации белкового состава крови. У 70% больных исчез С-реактивный белок, в половине случаев пришло к норме содержание фибриногена, показателей ДФА и даже такой показатель, как повышенный титр АСЛ-О, который обычно долго не возвращается к норме, в 33% случаев под влиянием курортного лечения снизился до нормальных цифр. Обнаружено и четкое снижение титра аутоантител, специфичных к тканям сердца, суставов.

В результате лечения улучшились показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы наблюдалось уменьшение или исчезновение одышки, сердцебиения, 6oneU в области сердца, утомляемости. У значительной части больных стали более отчетливыми тоны сердца, наступила нормализация скорости кровотока (у 50%), улучшилась функциональная способность миокарда — короче стала фаза изометрического сокращения поликардиограммы (53%), в 67% случаев увеличилась амплитуда высокочастотных колебаний первого тона на ФКГ, нормализовались показатели ЭКГ.

Однако, у 9% больных, у которых при поступлении был диагностирован выраженный кардит, несмотря на субъективное улучшение, гемодинамические показатели в результате курортного лечения ухудшились замедлилась скорость кровотока, уменьшился минутный и систолический объем крови, повысилось венозное давление, наблюдалось удлинение фазы изометрического сокращения поликардиограммы, уменьшение внутрисистолического показателя и амплитуды высокочастотных колебаний первого тона, что указывало на ухудшение сократительной способности миокарда. Наблюдение за этой группой больных подтверждало сделанные нами (М. В. Коханович, В. П. Померанцев) ранее при стационарном обследовании больных ревматизмом выводы о необходимости учета выраженности кардита, как самостоятельного показателя, при проведении лечения больным ревматизмом с минимальной активностью процесса.

Таким образом, у значительного большинства больных под влиянием проведенного комплексного курортного лечения произошли глубокие положительные сдвиги как со стороны клинических данных, так и со стороны общей, иммунологической реактивности, состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. 96% больных выписались с улучшением, 26% из них — со значительным улучшением. Более благоприятный терапевтический эффект мы наблюдали при продлении срока курортного лечения до 40—60 дней, а также у больных при повторном санаторном лечении. Отдаленные результаты лечения, прослеженные у 306 больных с минимальной активностью процесса, подтвердили эффективность курортной терапии у данной группы больных.

Обобщение и анализ полученных данных позволяют нам считать, что адекватно подобранное бальнеоклиматическое лечение при ревматизме с минимальной активностью процесса является достаточно эффективным, патогенетический обоснованным, занимает важное место в комплексном этапном лечении этих больных. Мы полагаем, что благоприятное действие курортно-санаторного лечения связано со стимулирующим влиянием его на иммунобиологическую реактивность, которая у этой категории больных чаще всего находится в состоянии депрессии. Естественно, что сложный комплекс курортных и климатических факторов при адекватном его подборе положительно влияет и на другие важные регулирующие системы а направлении реадаптации их.

Лечение данной категории больных должно проводиться ло строго щадящей методике с широким использованием климатических факторов и индивидуально-бальнеопроцедур Курс лечения должен обязательно включать медикаментозные противоревматические средства в небольших дозах и осуществляться в условиях специализированных ревматологических санаториев или клинических отделений.

При проведении курортно-климатического лечения больным ревматизмом необходимо учитывать не только степень активности ревматического процесса, но и степень выраженности кардита, функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем.

Выводы

Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения позволяет нам заключить, что сроки курортно-климатического лечения больных ревматизмом с первой степенью активности должны быть не менее двух месяцев. При этом наиболее благоприятным периодом для лечения таких больных в условиях евпаторийского, сакского и феодосийского курортов является, по нашим данным, период с апреля по ноябрь.

Для получения хорошего эффекта от курортно-климатической терапии данной категории больных направлению их на курорт должно предшествовать длительное медикаментозное антиревматическое лечение и санация очагов инфекции. Больные с минимальной активностью ревматического процесса, но с наличием непрерывного рецидивирующего кардита и в случаях высокой степени активности кардита являются противопоказанными для лечения на бальнеологических курортах.

А знаете ли Вы, что паразиты снижают иммунитет, а это в свою очередь приводит к усиленному размножению, в результате чего паразиты активизируются и начинают интенсивно размножаться.